Pharmaconadzor-old № и дата предыдущего сообщения Данные пациента Инициалы пациента (код пациента) * Вес Возраст Пол Мужской Женский Лечение амбулаторное стационарное самолечение Аллергия нет есть Аллергия на Наличие беременности нет есть Срок беременности Описание лекарственного средства (ЛС) № 1, предположительно вызвавшего нежелательную реакцию Наименование ЛС (торговое) * Производитель Номер серии Путь введения Доза Показание к применению Дата начала терапии Дата окончания терапии Описание лекарственного средства (ЛС) № 2, предположительно вызвавшего нежелательную реакцию Наименование ЛС (торговое) * Производитель Номер серии Путь введения Доза Показание к применению Дата начала терапии Дата окончания терапии Описание лекарственного средства (ЛС) № 3, предположительно вызвавшего нежелательную реакцию Наименование ЛС (торговое) * Производитель Номер серии Путь введения Доза Показание к применению Нежелательная реакция * Результат Связь нежелательной реакции с подозреваемым ЛС (по мнению сообщающего лица) Другие лекарственные средства, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию) Наименование ЛС Производитель Номер серии Доза Путь введения Дата начала терапии Дата окончания терапии Показание Производитель Номер серии Доза Путь введения Дата начала терапии Дата окончания терапии Показание Наименование ЛС Производитель Номер серии Доза Путь введения Дата начала терапии Дата окончания терапии Показание Данные сообщающего лица Данные сообщающего лица Врач Другой специалист системы здравоохранения Пациент Иной Контактный телефон * E-mail * Ф.И.О. Должность и место работы Дата сообщения Значимая дополнительная информация Значимая дополнительная информация * - данные, обязательные для заполнения. reCAPTCHA Если вы человек, оставьте это поле пустым. Нажимая кнопку "Отправить", Вы подтверждаете свою дееспособность и даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности. Отправить
